Patologia de l’hemorràgia subaracnoide

Hemorràgia subaracnoide, sagnant a l’espai entre les dues cobertes protectores més interiors que envolten el cervell, la plaça mater i l’aracnoide. Una hemorràgia subaracnoide es produeix més sovint com a resultat d'un traumatisme important al cap i es sol observar en la configuració de fractures del crani o lesions al propi cervell. Algunes autoritats prefereixen classificar les hemorràgies traumàtiques subaracnoides com un trastorn separat de les que es produeixen espontàniament com a resultat d'un aneurisma o d'una altra patologia interna. Clínicament, els dos tipus d’hemorràgia subaracnoide pot ser difícil de distingir a falta d’indicacions clares de trauma. Una hemorràgia subaracnoide és típicament simptomàtica, essent freqüent un mal de cap i una alteració de la consciència. Una vegada identificada, l’hemorràgia subaracnoide requereix atenció mèdica immediata, i és necessària una intervenció ràpida per millorar la possibilitat d’un resultat positiu.

Anatomia del crani i del cervell

El cervell està protegit a l'interior del crani mitjançant tres capes separades de teixit (meninges). La capa més interna, la pia mater, és una fina i delicada membrana que es troba a la superfície del cervell. La segona capa, l’aracnoide mater, cobreix el cervell i la pia mater però no segueix el contorn de les involuccions del cervell. La capa més externa, la dura material, proporciona una capa de protecció més gruixuda i més dura.

Aquestes capes defineixen tres espais potencials per recollir sang: l’espai epidural, entre el crani i la dura; l’espai subdural, entre la dura i la capa aràcnoide; i l’espai subaracnoide, entre les capes aràcnoides i pia. Cadascuna té les seves pròpies fonts potencials d’hemorràgia. La pia mater està massa adherida al cervell i massa fràgil per actuar com a barrera per a la sang i, per tant, no hi ha un espai potencial entre la pia i el cervell perquè es formi una hemorràgia. Una hemorràgia subaracnoide es defineix simplement com la presència de sang a l’espai subaracnoide.

Mecanisme de lesió

L’espai subaracnoide és propens a la recollida de sang sempre que hi hagi danys a qualsevol dels vasos sanguinis cerebrals que viatgen per sota de la capa d’aracnoides, a prop de la superfície del cervell. Les hemorràgies subaracnoides solen aparèixer de manera espontània. En aquests casos, aproximadament el 85% de les hemorràgies són el resultat d’un aneurisma cerebral trencat. Altres causes de l’hemorràgia subaracnoide espontània són les malformacions arteriovenoses, la teràpia anticoagulant i l’ús de certs fàrmacs il·lícits com la cocaïna.

L'hemorràgia subaracnoide traumàtica és sovint el resultat d'una força mecànica important aplicada al crani. Les fractures de crani que s’acompanyen són freqüents, com també hi ha altres tipus de sagnat com els hematomes epidurals i intracerebrals.

Senyals i símptomes

En el marc d'una hemorràgia subaracnoide espontània, el símptoma distintiu es coneix com el "mal de cap del tronc". Aquest mal de cap es produeix de manera sobtada i és greu. Els pacients solen descriure’ls com a sensació que algú els pegava al cap amb un objecte contundent. La sobtada naturalesa i la gravetat d’aquest mal de cap són diferents i ha de justificar sempre la consideració d’una hemorràgia subaracnoide com a causa. Altres símptomes possibles són nàusees, convulsions, vasospasme i pèrdua de consciència.

Quan una hemorràgia subaracnoide és secundària al traumatisme del cap, normalment hi ha una constel·lació de símptomes similars a la que es veu en totes les ferides al cap greus que inclouen confusió o pèrdua de consciència, pèrdua de memòria, marejos o inestabilitat, falta de coordinació, nàusees i / o vòmits. o somnolència. Si el pacient és prou lúcid per descriure els símptomes, normalment descriu un mal de cap extremadament greu. Si bé l’hemorràgia subaracnoide no pot ser directament responsable dels dèficits neurològics com l’adormiment o la debilitat d’un costat del cos, aquests signes poden estar presents com a resultat de lesions concurrents al cervell.

Avaluació clínica i proves de diagnòstic

Quan se sospita o no es pot descartar un traumatisme de cap, els primers que responen i els metges de la sala d’urgències avaluen factors clau com ara la possibilitat de trauma de la columna cervical, el nivell de consciència de la víctima, la presència d’anormalitats neurològiques i la possibilitat de fractures del crani. Qualsevol d’aquests factors pot indicar la necessitat de més diagnòstics, incloses les proves d’hemorràgia subaracnoide.

La presència d'una hemorràgia subaracnoide es sol confirmar amb una tomografia computaritzada (TAC) del cap. També es pot utilitzar la ressonància magnètica (IRM) del cervell. Si bé la RM pot proporcionar més informació pel que fa al dany al cervell, és més cara, requereix més temps i no està disponible a tots els centres mèdics. Per tant, el diagnòstic inicial es fa normalment amb una exploració TC. Si la sospita clínica és prou alta, però el TC del cap és normal, es pot realitzar una punció lumbar com a mètode alternatiu per establir el diagnòstic. Si hi ha una hemorràgia subaracnoide, el líquid cefaloraquidi que s’obté a través de l’aixeta espinal gairebé sempre tindrà proves de sang o productes sanguinis. En el cas de hemorràgies subaracnoides espontànies, l’angiograma cerebral —un procediment intravenós basat en catèters— és la prova més útil per establir la font de l’hemorràgia.

Direcció

En casos d’hemorràgia espontània, es poden administrar medicaments per reduir la pressió arterial i, per tant, la pressió intracranial. Els aneurismes obturats estan segellats mitjançant clips quirúrgics o la inserció de bobines quirúrgiques.

En la situació de trauma, és probable que es conegui la causa (força directa al crani). En aquests casos, hi sol haver lesions concurrents que necessiten atenció, com una fractura del crani. Es requereix una consulta neurocirúrgica per determinar els propers passos en la gestió, que podrien incloure un procediment basat en catèters, una cirurgia o la col·locació d’un dispositiu per controlar la pressió dins del crani, així com una medicació de suport.

Independentment de la causa inicial, la sang a l’espai subaracnoide pot causar espasmes a les artèries circumdants, augmentant les possibilitats de danys posteriors al cervell. Es poden utilitzar medicaments per prevenir aquest fenomen i altres proves diagnòstiques poden ajudar a controlar la vasculatura cerebral. La hidrocefàlia causada per la acumulació de líquids es pot alleujar amb la inserció de desguassos.