Patologia de la tuberculosi

Diagnòstic i tractament

El diagnòstic de la tuberculosi pulmonar depèn de trobar bacils tubercles a l’esput, a l’orina, al rentat gàstric o al líquid cefalorraquidi. El mètode principal utilitzat per confirmar la presència de bacils és una frota d'esput, en la qual un exemplar d'esput es tritura sobre un portaobjectes, tacat amb un compost que penetra a la paret cel·lular de l'organisme i examinat a microscopi. Si hi ha bacils presents, l’espècie d’esput es conrea en un medi especial per determinar si els bacils són M. tuberculosis. Una radiografia dels pulmons pot mostrar ombres típiques causades per nòduls o lesions tuberculars. La prevenció de la tuberculosi depèn de bones condicions higièniques i nutritives i de la identificació dels pacients infectats i del seu tractament precoç. Una vacuna, coneguda com a vacuna BCG, està composta per bacils tubercles especialment debilitats. Injectat a la pell, provoca una reacció local, que confereix una certa immunitat a la infecció per M. tuberculosis durant diversos anys. Ha estat àmpliament utilitzat en alguns països amb èxit; el seu ús en nens petits ha contribuït en particular a controlar la infecció en els països en desenvolupament. L’esperança principal d’un control final, però, rau en prevenir l’exposició a la infecció, i això significa tractar ràpidament els pacients infecciosos, possiblement aïllats fins que no siguin infecciosos. En molts països desenvolupats, a individus amb risc de patir tuberculosi, com els professionals de la salut, se'ls fa regularment un test de pell (vegeu la prova de la tuberculina) per demostrar si han tingut una infecció primària amb el bacil.

Avui, el tractament de la tuberculosi consisteix en teràpia farmacològica i mètodes per evitar la propagació de bacils infecciosos. Històricament, el tractament de la tuberculosi consistia en llargs períodes, sovint anys, de repòs al llit i eliminació quirúrgica de teixit pulmonar inútil. Als anys quaranta i cinquanta es van descobrir diversos medicaments antimicrobians que van revolucionar el tractament de pacients amb tuberculosi. Com a resultat, amb un tractament precoç amb fàrmacs, la cirurgia és rarament necessària. Els medicaments antituberculosi més utilitzats són la isoniazida i la rifampicina (rifampina). Aquests medicaments s’utilitzen sovint en diverses combinacions amb altres agents, com ara l’etamutol, la pirazinamida o la rifapentina, per tal d’evitar el desenvolupament de bacils resistents al fàrmac. Els pacients amb tuberculosi fortament sospitosa o confirmada pateixen un període inicial de tractament que dura dos mesos i consisteix en una teràpia combinada amb isoniazida, rifampicina, etambutol i pirazinamida. Aquests medicaments es poden administrar diàriament o dues vegades per setmana. El pacient sol ser no infecciós amb molta rapidesa, però la cura completa requereix un tractament continu durant quatre o nou mesos més. La durada del període de tractament continuat depèn dels resultats de les radiografies del tòrax i les frotis d’esput que es prenguin al final del període de dos mesos de la teràpia inicial. El tractament continuat pot consistir en dosis d'una vegada al dia o dues vegades setmanals d'isoniazid i rifampicina o isoniazida i rifapentina.

Si un pacient no continua el tractament durant el temps requerit o es tracta amb un sol medicament, els bacils es tornaran resistents i es multiplicaran, fent que el pacient torni a estar malalt. Si el tractament posterior també és incomplet, els bacils supervivents seran resistents a diversos fàrmacs. La tuberculosi multirresistent (TB MDR) és una forma de la malaltia en què els bacils s'han convertit en resistents a la isoniazida i la rifampicina. La TB MDR és tractable, però és extremadament difícil de curar, normalment requereix dos anys de tractament amb agents que tenen efectes secundaris més greus que l'isoniazida o la rifampicina. La tuberculosi (XDR TB) és una forma rara de tuberculosi MDR. La TB XDR es caracteritza per la resistència no només a la isoniazida i a la rifampina, sinó també a un grup de medicaments bactericides coneguts com a fluoroquinolones i almenys a un antibiòtic aminoglicòsid, com la kanamicina, l'amikacina o la capreomicina. El tractament agressiu amb cinc fàrmacs diferents, seleccionats en funció de la sensibilitat al fàrmac de la soca específica de bacils en un pacient, s'ha demostrat eficaç per reduir la mortalitat en aproximadament el 50 per cent dels pacients amb TB XDR. A més, el tractament agressiu pot ajudar a prevenir la propagació de soques de bacils de TB XDR.

El 1995, en part per evitar el desenvolupament i la difusió de la tuberculosi MDR, l’Organització Mundial de la Salut va començar a animar els països a implementar un programa de compliment anomenat teràpia directament observada (DOT). En lloc de prendre una medicació diària per compte propi, els metges són directament observats per un metge o un membre responsable de la família mentre prenen dosis més grans dos cops per setmana. Tot i que alguns pacients consideren DOT invasiu, ha tingut èxit en el control de la tuberculosi.

Malgrat els estrictes esforços de control, però, la tuberculosi resistent als medicaments va continuar sent una amenaça greu a principis del segle XXI. El 2009, per exemple, els investigadors van informar de l’aparició d’una tuberculosi extremadament resistent als fàrmacs (XXDR-TB), també coneguda com a tuberculosi totalment resistent als fàrmacs (TDR-TB), en un petit subconjunt de pacients iranians. Aquesta forma de la malaltia, que també s'ha detectat a Itàlia (el 2003) i a l'Índia (el 2011), és resistent a tots els medicaments antituberculosi de primera i segona línia.

Al mateix temps, s'està duent a terme el desenvolupament d'una vacuna per evitar que apareguin malalties actives en persones ja infectades amb el bacteri de la tuberculosi. El 2019, els resultats d’un assaig previ van indicar que la vacuna podria prevenir la malaltia pulmonar en més de la meitat dels individus infectats.